Petición para redeterminación de denegación para medicamentos recetados de Medicare

 

Debido a que el plan Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan negó su solicitud de cobertura de (o el pago) de un medicamento con receta, tiene el derecho de pedirnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Tiene 60 días a partir de la fecha de nuestra Notificación de denegación para cobertura de medicamentos recetados de Medicare para pedirnos una redeterminación.

                                                            

Peticiones para una apelación acelerada se pueden pedir por teléfono al (855) 735-5604.                        

 

Quién puede realizar una solicitud:  Su proveedor que le receta puede pedirnos una apelación en su nombre. Si desea que otra persona (ya sea un miembro de su familia o un amigo) solicite una apelación en su nombre, esa persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber como nombrar un representante.

 

Las áreas marcadas con fondo amarillo son áreas obligatorios.

 

Información del afiliado Nombre del afiliado           Fecha de nacimiento Dirección del afiliado     Ciudad   Estado  Código Postal Teléfono Número de Identificación del afiliado   Llene la siguiente sección SÓLO si la persona presentando la petición no es el afiliado: Nombre del solicitante Relación del solicitante con el afiliado Dirección: Ciudad   Estado Código Postal Teléfono Documentación de representación para las peticiones de apelación realizadas por una persona que no sea el afiliado o el proveedor que le receta: Adjunte la documentación que muestra la autoridad de la persona para representar al afiliado (un formulario CMS-1696 completo o un documento equivalente) si no se presentó durante la fase de determinación de la cobertura. Para más información sobre el nombramiento de un representante, comuníquese con su plan de salud o al 1-800-Medicare. (**Los adjuntos no disponibles en el formulario en línea, se refieren a la forma de PDF)

Medicamento que está solicitando   Nombre del medicamento:  Fuerza/cantidad/dosis:     ¿Ha comprado el medicamento de la apelación pendiente?   Sí No   Si respondió "Sí": Fecha de compra: Monto pagado: $ (adjunte una copia del recibo)       (**Los adjuntos no disponibles en el formulario en línea, se refieren a la forma de PDF) El nombre y número de teléfono de la farmacia:

Información del Prescriptor   Nombre     Dirección   Ciudad   Estado    Código Postal   Teléfono de Oficina Fax   Persona de contacto de la oficina

 

Nota Importante: Determinaciones aceleradas

Si usted o su proveedor que le receta creen que esperar 7 días para una determinación estándar puede causar un daño grave a su vida, salud o en la capacidad de recobrar la función máxima, usted puede pedir una determinación acelerada (rápida). Si su proveedor que le receta indica que el esperar 7 días puede gravemente dañar su salud, nosotros automáticamente le daremos una determinación dentro de 72 horas. Si usted no obtiene el apoyo de su proveedor para una apelación acelerada, nosotros tomaremos la decisión si su caso requiere una determinación rápida. No puede pedir una apelación acelerada si está pidiendo un reembolso para un medicamento que ya recibió.

 

  MARQUE ESTA CASILLA SI USTED CREE QUE NECESITA UNA DETERMINACIÓN DENTRO DE 72 HORAS

Si tiene una declaración de apoyo de su proveedor que le extiende las recetas, adjúntela a esta petición.

(**Los adjuntos no disponibles en el formulario en línea, se refieren a la forma de PDF)

 

Por favor, explique la razón por su apelación. Adjunte hojas adicionales, si es necesario. Adjunte cualquier información adicional que usted crea que le pueda ayudar en su caso, tal como una declaración de su proveedor que le receta y las correspondientes hojas clínicas. Tal vez necesite referirse a la explicación que le proporcionamos en la Notificación de denegación para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

 

 

 

Firma de la persona solicitando la apelación (el afiliado, el proveedor recetador o el representante):    Fecha: