SOLICITUD PARA DETERMINACIÓN DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE
¿Quién puede pedir una solicitud?:
Su médico puede solicitar una determinación de cobertura en su nombre.
Si desea que otra persona (como un familiar o amigo) haga la solicitud, esa persona debe ser su representante.
Comuníquese con nosotros para conocer cómo asignar a un representante.
Las áreas marcadas con fondo amarillo son áreas obligatorios.
Aviso importante: determinaciones aceleradas
Si usted o su médico cree que esperar 72 horas para tomar una decisión
estándar podría perjudicar gravemente su vida, salud o capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar una
decisión acelerada (rápida). Si su proveedor recetador indica que el esperar 72 días puede gravemente dañar su salud,
nosotros automáticamente le daremos una determinación dentro de 24 horas. Si usted no obtiene el apoyo de su proveedor
recetador para una solicitud acelerada, nosotros decidiremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar
una determinación de cobertura acelerada si nos está pidiendo un reembolso por un medicamento que ya recibió.
MARQUE ESTA CASILLA SI USTED CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN DENTRO DE 24 HORAS
(si tiene una declaración de apoyo de su médico, adjúntela a esta solicitud).
(**Los adjuntos no disponibles en el formulario en línea, se refieren a la forma de PDF)
Información de apoyo para una solicitud de excepción o autorización previa
Las solicitudes de EXCEPCIÓN DE FORMULARIO Y CATEGORÍA no se pueden tramitar
sin la declaración de apoyo del proveedor recetador.
Las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA pueden requerir información de apoyo. .
SOLICITUD DE REVISIÓN
ACELERADA: Al marcar esta casilla y firmar abajo, certifico que el asignar el plazo estándar de revisión de 72 horas podría seriamente poner en peligro la vida o
la salud de la persona afiliada o su capacidad de recuperar la función máxima.
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Diagnóstico e información médica
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Medicamento::
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Dosis y ruta de administración:
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Frecuencia:
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Nueva receta médica o, la fecha que empezó el tratamiento:
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Tiempo esperado del tratamiento:
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Cantidad:
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Peso / Altura:
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Alergias a medicamentos:
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Diagnóstico:
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Justificación de la solicitud
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Medicamentos alternos contraindicados o tratados previamente, pero con resultados adversos,
p. ej., toxicidad, alergias, o fracaso del tratamiento Especificar abajo: (1) medicamentos contraindicados o tratados;
(2) resultados adversos para cada uno;
(3) si fracasó el tratamiento, duración de tiempo en el tratamiento en cada medicamento.
Paciente está estable en el medicamento(s) actual; alto riesgo de resultado adverso significativo si se cambia el medicamento
Especificar abajo: resultado clínico adverso significativamente previsto
Necesidad médica para una diferente forma de dosis o dosis más alta Especificar abajo: 1) formas de dosis tratadas; (2) explique la razón médica
Solicitud de excepción de categoría del formulario
Especificar abajo: (1) el formulario o medicamentos preferidos son contraindicados o fueron tratados y fracasaron,
o se trataron pero no fueron tan eficaces como los medicamentos solicitados; (2) si el tratamiento fue un fracaso,
la duración de tratamiento para cada medicamento y el resultado adverso;
(3) si no fue tan eficaz, duración de tiempo en el tratamiento en cada medicamento y el resultado
Otro
(explique más abajo)
Explicación requerida:
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